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144.不靠影像学的定位办法(1 / 2)

椎间盘突出在现代已经不是太过麻烦的问题,早发现早治疗,大都能靠保守缓解。手术摘除髓核只能缓解症状,并不能改变骨骼上的变化,保持正确的坐姿站姿、降低弯腰频率和防止剧烈运动劳作才是保守治疗的重点。

但像老元帅这样有严重腰腿神经疼痛的病人,突出的髓核已经严重压迫了脊髓神经,只有手术才能解除病痛。

路德维希已经过了60岁,麻醉有风险,手术也肯定有难度。虽然脊柱外科卡维有涉猎,至少比颌面外要熟悉得多,但腰椎间盘突出并不是急诊外科常做的手术。想要搞定这台手术,卡维需要做足准备,将所有可能出现的意外尽可能排除干净。

当然,在决定手术之前,卡维还需要搞定另一件事,那就是病灶的定位。

现代有影像学检查做精确定位,出问题的髓核在哪两块椎骨之间,往哪儿个方向突出,突出的程度严不严重都能看出来。

影像学检查主要还是为了更为直观地展现病情进展,也能在术前排除掉一些可能的陷阱和困难。但就算没有影像学检查,靠着腰神经控制区域分布,也能判断出老元帅椎间盘突出的位置。

卡维要做的是比较精确的定位,就需要做足腰臀下肢的体格检查,同时这也是执医考试每年必考内容。

他手里拿着管家给的一张纸,先用羽毛笔大致画出了老元帅的腰和双腿。大小腿被划分出了一个个区域,标记着对应的脊髓平面,边上还特地留了空白,准备写上相应的痛感、触感和肌力。【1】

“老元帅,接下去我要做一整套检查。”卡维先说明自己要干什么,“主要为了判断病变在那个位置,到时候手术也不用做太长的切口,只需要针对这个病变位置下刀就行。”

老元帅听到检查就怕“还要检查?不会是刚才那个吧?”

卡维笑着说道“没事的,既然已经确定了疾病种类,接下去的定位检查就要轻松多了。”

“不疼就行。”

从症状来看,路德维希是单侧坐骨神经痛和腰痛,直腿抬高试验阳性,是腰椎间盘突出的典型表现。腰痛本身就能大致找出椎间盘突出的位置。

卡维基本确定在了l2-1之间的位置。[l腰椎,骶椎]

从腰部疼痛位置似乎就已经排除掉了l1,但卡维还是希望用神经根压迫范围来做进一步的验证。卡维找准了路德维希双侧大腿的前中部,用手指指甲轻轻划出一条条长线“感觉怎么样?”

“挺好的。”

“感觉有区别么?”

“没有。”[l1-l2没问题]

卡维的双手顺势往下走,从股骨内髁到达内踝的位置“这些呢?感觉都一样么?”

“都一样。”[]

“好的,接下去是小腿外侧”

“这儿感觉不一样!”路德维希马上有了反应,“右小腿几乎没有感觉。”

卡维在右小腿外侧稍稍用了些力气,见他依然摇头,先暂定了凸出平面“小腿外侧,那就是l4-l5。”

卡维在纸上做了个记号,然后又把手移动到了他的脚背。还没等他开口发问,老元帅已然知道了检查套路,答道“这儿也没感觉。”

“这里也没有?”

“没有。”

“痛觉呢?”

“很小,感觉不出来。”

“l5-1也有问题”

普通人的椎间盘突出大都是单一平面的单发,受压神经根也不会有那么严重的感觉痛觉消失。卡维只靠简单的感觉触觉还不能完全下结论,接下去还要做一些必要的反射。

首先要做的是膝跳反射,反射存在。[说明l2-l3没问题]

但在做踝反射的时候出现了异常,踝反射非常弱,几乎和消失了一样。[l5-1有问题]

“元帅阁下,向上试着勾勾脚。”

“勾脚”

在卡维的帮助下,路德维希右侧踝关节的背屈也没问题,说明足背伸肌肌力很正常[l3-l4没问题]。但当要求做勾脚趾的动作时,他却摇摇头“只有左脚能办到,右脚做不到。”

“足趾背伸肌肌力减弱,l4-l5肯定有问题。”

靠着感觉、痛觉和一些必要的反射检查,卡维基本锁定了病变位置,就在l4-1,两处椎间盘恐怕都有突出。但在下结论之前,他还需要再做一个肌力测试“元帅阁下,扶着桌边,慢慢站起身体。”

“这个有点难度啊”路德维希走路很不顺畅,但还是听从了卡维的要求,在管家的搀扶下慢慢来到桌边,绷直了身体,“接下去呢?”

“抬起你的右侧大腿。”卡维说完,便用手按向他的大腿,“你需要对抗我的下压力,并且保持身体挺直。”

路德维希的动作做得很艰难,但必要的髂腰肌肌力还在,卡维的下压力并没有压垮他抬起的大腿“还不错,l1-l2肯定没问题了。”

“所以现在问题出在了哪儿?”

“基本能锁定位置。”话虽然这么说,卡维还需要做一些必要的问诊,“发作时疼痛是不是从腰部直接放射到大腿?”

“对。”

“咳嗽时或者用力排便时会加重?”

“有时候会。”

“检查了一圈,现在能断定是很严重的多发性髓核突出,有两块地方出了问题。”卡维看着图,轻轻按压在了路德维希的后腰,“这儿,还有这儿”

只是简单的按压就已经让老元帅难以忍受,只能勉强让自己不出声。他想要挪开位置,但疼痛本身就限制了许多动作,到头来也只能忍着“太疼了,还没检查完?”

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