【说实话,没有前面本章说的解剖基础,又没有本章图片,直接看这儿有点窒息。大家觉得无聊就等本章说出来再看不迟,加上图片就很好理解了。
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胃短动脉,作为拉钩暴露视野时最危险的解剖结构,一直都是实习医学生上普外手术台时都必须要学的一个解剖名词。【1】
从字面意思就不难看出这根动脉的特点,短。
因为短,所以不显眼,在做胃部手术处理侧面和背面的时候,不了解它的实习生就很容易因为过分牵拉把它拉断。如果是静脉也就算了,可它又偏偏是动脉,维持着整个胃壁的血供,一旦断裂就会造成大量失血,而且修补起来并不容易。
在做尸体解剖练习的时卡维没有说得那么细,因为他以前的急诊外科经常做上消化道大出血的急诊手术,练习只是过一遍流程找找感觉而已。
但真上了手术台就不同了,每一步都不能出错。
“看到动脉了么?”
“看到了”
“记住了,胃短动脉,一旦拉断不是手术成不成功的问题,而是直接结果掉病人的性命。”卡维慢慢松开了自己的手,“现在小网膜囊已经打开,我们慢慢向下探查,显露出脾脏旁边的解剖结构,胃后壁和胰胃部”
这里就是脾门区,里面就是脾蒂,里面包裹着脾动静脉、淋巴管、神经和包被腹膜。
手术到了这里其实要做的不单是切除脾脏一了百了,而是要为接下去的脾静脉分流做好测量准备。既然是分流,那就是让剩下的静脉改道去其他血管,而这种改变原有解剖结构的修改需要一些先决条件。
卡维稍稍做了个测量,对着身边的喇叭说道“从解剖位置来看,病人的脾静脉有一定长度,这样就不需要去麻烦肾静脉了,我们待会儿可以考虑改到下腔静脉。虽然距离比较长,但降压效果要好不少。在此之前,我们先切掉脾脏血供。”
这里两人没有了动手机会,接下去都得由卡维来主导。
“我们先靠动脉搏动找到位于胰腺上缘的脾动脉,切开脾蒂上的后腹膜,将动脉鞘膜切开,然后慢慢地钝性游离动脉”卡维慢慢做着细致的游离工作,动静脉紧紧贴在一起,因为脾静脉要做分流,所以绝不能损坏,“给我直角钳。”
直角钳将脾动脉从鞘内轻轻挑起,然后由赫曼向内穿过一根粗丝线,予以结扎。【2】
脾动脉的阻断本身就能缓解相当一部分的门脉压力,但为了防止过分损伤大网膜静脉,卡维还是决定等手术全部完成后再测“动脉封住后,先不动静脉,我们向下游离脾脏。”
脾脏下方是和结肠连接在一起的脾结肠韧带、脾肾韧带,做好钝性分离黏连后,用简单的止血钳夹闭后切断结扎。【3】
因为新手很容易损伤结肠和结肠系膜的血管,所以全程都由卡维来操作“下方解决后,我们开始处理脾脏与膈肌和腹膜之间的疏松组织。虽然听上去很简单,靠手指就能分开,但大家一定要注意!
!”
卡维的手伸入脾脏膈肌之间,然后提高了嗓门“脾脏,尤其是遭受了大量炎症刺激的巨脾,因为黏连和充血,周围早已生出了大量侧支血管。绝对不能用手指盲探,更不能强行钝性分离。”【4】
赫曼虽然不知道胃短动脉,但处理脾脏时的操作已经相当熟练,用拉钩和充分暴露视野是助手的首要任务。
就这样,卡维在直视下切断缝扎了脾膈韧带、侧腹膜和粘连组织。
黏连组织分开时肯定又出血,没有电刀也不可能做所有小出血的缝扎,只能靠一旁贝格特用温热的盐水纱布,一个个压迫止血。【5】
周围刚做完分离,贝格特和达米尔冈手里的两个拉钩分别用力。去掉了最后一丝阻力后,脾脏得以被托出切口,而赫曼立刻用准备好的温盐水纱布填塞进了刚才脾脏所在的位置,脾窝。
“这块纱布能有效防止托出的脾脏重新滑入腹腔,同时也能起到压迫后腹膜和膈肌面的出血点。”卡维简单解释了这么做的原因,然后从赫曼手里接过止血钳,“我们继续分离剩余的脾胃韧带上段部分,里面有刚才的胃短动脉。”
还是一样的操作手法,双侧夹住、中央切断、单边结扎。【6】
脾脏端不用结扎,真正需要结扎的只有胃侧端。而胃侧端的结扎要比之前困难些,因为胃短动脉很短,可用于结扎的残端距离就很短,需要做到在有限的距离内结扎牢固,不能有丝毫滑脱。
卡维给原本粗糙的脾脏切除做了许多优化,已经基本能做到无出血手术。
但这么做也提现出了手术程序化非常严重,每一步都是按照程序在走。费尔南的心率平稳,血压稳定,原本应该有大量出血的手术场面变得非常“无趣”。
“实在是拉斯洛先生做的铬制肠线异常坚韧,缝扎没有一次滑脱,也没有一次拉断。”卡维还是简单做了个介绍,“一根只需50赫勒,非常便宜。”
“是拉斯洛在南城区的器械厂?”不知是哪个商贩开始卖喇叭了,一个坐在医生区的男人忽然大声问道,“批发有优惠么?”
“有啊,具体你去器械厂问了就知道了,除了缝合线还有我这次使用的全套手术器械。”
卡维结束缝扎,左手轻轻往右侧翻开脾脏,右手指向了脾门后缘“现在让我们重新回到手术,在游离了脾脏周围韧带和疏松组织后,我们翻转脾脏,露出剩余的脾蒂。这里是脾蒂和胰腺连接的位置,咱们可以用手指轻轻推开这片疏松组织。”【7】
达米尔冈就像听到了预设好的闹铃,条件反射般地拖住了翻回的脾脏,让卡维的左手两指从脾蒂后方绕过,轻轻勾住。然后用右手三把长形止血钳夹住脾蒂,最后在中间与脾侧止血钳之间,靠近脾侧剪断脾蒂,切除脾脏。【8】
“这里需要注意”
卡维的缝扎非常有选择性,首先是胰腺处的血管,他只做了脾动脉残端结扎,并没有做静脉的。
“如果只是单纯的脾脏切除,我们这里需要将两条血管一起结扎掉。不仅仅是简单的丝线结扎,还需要做一个贯穿结扎。不过为了防止出现意外,我个人还是觉得在两根血管的远端各结扎一道,这样才够保险。不过”【9】