【本章说和评论恐怕要等到11月才能恢复，痛苦】
腹腔内外科手术的关键点无非就是游离解剖结构、钳夹阻断、切割分离、缝扎和吻合。
看似简单的几个字，每一步都凝聚着反复练习的汗水，也凝聚着手术失败后病人的健康和生命。卡维和在场所有医生之间，差的不仅仅是150多年的医学发展史，还差了三十年急诊处理的经验。
只做过体表肿瘤切除、碎石和截肢的医生不可能跟得上卡维的思路，也不可能看得懂他现在手术区域的解剖结构，更不明白直肠肿块切除后，断端吻合的含金量。
他们只知道直肠吻合并不容易，但并不知道有多么不容易。
观众席上那么多医生里，恐怕只有零星几位曾经挑战过腹腔消化道手术的外科医生才有一定的发言权。而在这些人中，真正接触过并公开做过直肠手术的人，也就只有一个比尔罗特而已。
他自从坐上了主任医生的位子后，就认定自己未来的外科手术道路绝不会在表皮肿瘤和整容上浪费时间。
比尔罗特的目标一直都是消化道，而在瑞士工作的那几年里，他专攻的就是直肠癌。虽然总共也就做了四例，其中术后一月内死亡两例，一例死于一年后，但还是有一例存活至今。【1】
他选择做直肠癌并不是因为直肠癌手术简单易入手，而是因为直肠癌症状典型，也足够明显，便血、肠梗阻就是最直接的证据。
同时，直肠癌又是至今为止唯一一种可以做无创检查明确诊断的消化道肿瘤，只需要做直肠扩张镜检或者单纯指检就能明确。
而手术的方式不管是最初的18世纪早期还是现在的19世纪中叶，一直都是经肛门做直肠肿瘤切除术。
在所有人都在震惊于卡维高超的腹腔手术功底的时候，比尔罗特的震惊却止步于手术方式。因为只有他知道，从腹部皮肤进入腹腔再到直肠周围要经历多少解剖结构。
“院长，你应该知道从腹腔到直肠的手术路径有多难。别说是活人，就算是死尸也未必能做好啊。”
“我对腹腔不熟悉”
比尔罗特手里拿的是写了好几页的记录本，两眼则呆呆地看着不远处的手术台，唯一想要做的就是冲上手术台看看病人腹腔内的情况“你说，我要是现在上手术台，卡维医生会给我做助手的机会么？”
“手术应该快结束了。”瓦特曼没想到他是这个想法，“反正他一直都在维也纳，以后有的是机会嘛。”
“关键的问题并不在医生，当然卡维医生也很重要，但”比尔罗特叹了口气，“唉重点在于，下一位愿意手术的直肠癌病人不知道要等到什么时候了。”
卡维之所以选择经腹，一是因为事先没有刻意去准备腿架，没办法做成截石位。二还是因为经腹和经肛对他来说没有太多的区别，为了契合这次手术的主题，选择经腹会更好一些。
而腹腔盆底手术也是普外和妇产科的重要基础，在剖宫产日渐增多的维也纳，给这些医生们展示一下盆底手术没什么坏处。
单纯肿块切除确实要比直肠癌切除简单一些，免去了降结肠和乙状结肠的切除，也少了周围淋巴的清扫。但除此之外没多大区别，肿块所在肠段依然要切掉，断开的肠管也依然要吻合。
而真正能体现出现代和19世纪差异的，还是在吻合器。【2】
还好卡维算是过来人，经历过手缝肠管的年代。如果换成那些年轻医生，几乎每台手术都要上吻合器，可能很多人都已经忘了肠道该如何做手动吻合了。
当然，吻合器的存在肯定利大于弊，因为它弥补了许多手动缝合带来的技术缺陷，降低了术后并发症。【3】
把医生的技术转嫁一部分给机器，从而让医生去追求更高超的手术技术和思路，这一点肯定没错。但在卡维眼里，使用吻合器和练习原本的缝合技术并不冲突。
因为吻合器是商品，既然是商品就会有价值，而往往医疗商品的价值都不低，即使有保险、报销，最后病人还是需要支付一笔钱。
对那些穷人来说，别人眼里可以承受的一笔器械费用，很有可能就是他们好几个月的生活费。这时候强行使用吻合器就是在给病人找不自在，也是给自己找不自在，最好的办法就是放弃昂贵的吻合器，选择自己手动做吻合。
直肠不同于小肠，吻合不仅意味着将两段肠管接在一起，还需要保证不损伤到下方的直肠括约肌。
这也是为什么在看到肿块后需要第一时间确定和齿状线距离的原因。
“这就是费尔南先生直肠上的肿块。”卡维翻开这段直肠，显露出内部肿块破溃的样子，“肿块长大到如此地步，手术切除确实是治疗它的唯一办法。”
场下观众们爆发出了热烈掌声，这台持续了近4个小时的手术终于迎来了第二阶段的尾声。
但对卡维来说，手术开头和结尾都一样，都不能有半点马虎“现在他血压心率怎么样？”
“重新回到了左右，心率95。”
“好，继续监测着”
卡维对费尔南的身体感到惊讶，同时也算松了口气。
露天手术本来就有着各种各样的风险，单单光源就是个大问题，不仅空气消毒无用，还需要面对不断飘落的尘埃。反复多次使用乙醚会造成难以想象的后果，费尔南能坚持到现在也算个奇迹了。
“接下去我们需要吻合肠管，这需要一些技巧。”
卡维用持针器带上丝线，说道“我分别在肠管两侧端做牵引固定缝合，使两断端紧靠在一起。然后用丝线再做后壁的内翻连续缝合，每缝一针时均须将线抽紧。这关系到吻合口的封闭性，不能留下任何缝隙。”【4】
说完，他便快速完成了后壁缝合，然后将缝线与做牵引的丝线打结“前壁的手法与后壁相同，一样要做内翻连续缝合，最后与另一侧的牵引缝合丝线打结。这样做是为了防止避免连续缝合收缩太严重，导致管腔狭窄。”
其实缝合手法和之前一样相当朴实，并没有特别出彩的地方，真正值得让卡维说出“技巧”的地方，其实是在缝合之后。
“直肠段缺乏浆膜包裹，断端吻合很容易发生吻合口瘘。”