在处理黄韧带的时候，最麻烦也最要命的就是避开嵴髓外侧包裹的硬膜囊。【1】
这在卡维手里倒不是什么难事，他只是对腰椎间盘突出手术的流程不太熟悉，对嵴柱外伤还是很有心得的。但其他人就不同了，他们没有手术经验，也基本没做过窗口那么小的手术。
尸体练习中，他们就经常误伤硬嵴膜，所以在正式手术时都希望在剥离浅层黄韧带时拿到操作机会。
现在瓦特曼一人独享了浅层黄韧带剥离，剩下的深层韧带就不是他们能处理的了。
「你们不想再试了？」卡维看着盘子里被剥离下的韧带，问道，「韧带下方是硬膜外腔，离硬嵴膜还有点距离的。」
「别了，在尸体上练习了五次，我弄破了四次，神经都掉出来了」马西莫夫看着瓦特曼丢下的刮勺，心里有了阴影，第一个打起了退堂鼓，「他们谁想做谁做，我反正不做了，等熟练点再说吧。」
瓦特曼早就摆好了助手的架势，而奥尔吉也只是笑笑摇了摇头「我也算了吧。」
「希尔斯你呢？」卡维没有忘记自己曾经的上级，一副相当放心的样子，问道「你要不要试试？」
希尔斯很想尝试。
他在处理手术细节时向来胆大，没有他们俩那么畏首畏尾。原本解剖尸体就只是单纯熟悉解剖结构而已，真要算手感，死尸和活人完全不同，如果总是瞻前顾后的，永远也做不好手术。
不过那只是对普通病人而言，今天躺在床上的是帝国元帅，即使是他，也不得不选择退缩。
「腰腿痛的病人很多，以后有的是机会。」希尔斯摇摇头，「老元帅下半身全靠这台手术了，还是尽快结束吧。」
「那好吧，给我钝头钩。」卡维用一根很细的拉钩慢慢剥下了韧带近端附着点，向远端分离，「其实也不是很难，主要还是要控制力度，给我咬骨钳至于远端的附着点就没必要分离了，直接用咬骨钳连带椎板一起切除就行。」【2】
去掉尾侧的椎板也有范围要求，至少要暴露出椎弓根的内侧壁「为了避免损伤神经根，这里使用的咬骨钳的尖端要保持与神经根或硬膜囊平行，防止损伤。」【3】
手术直到这一步才算真正打开了处理椎间盘的窗口。
椎间盘的解剖位置要比硬膜囊还要深，在继续手术之前，需要先探查硬膜囊周围的间隙，仔细观察椎间盘的突出性质
这是每台椎间盘切除时都必须要明确的东西，直接决定接下去手术方式的选择。即使放在有先进影像学检查的现代，也是如此，可见肉眼直视对手术局势判断的重要性。
但有个前提，那就是有影像学做兜底，至少在手术前主刀医生已经知道了椎间盘突出的大致程度，术中探查也只是给手术方式做微调罢了。…
可现在条件有限，就和当初做费尔南腹腔手术一样，不到最后一刻根本不知道情况会怎么样。虽然之前制定的是椎间盘切除术，但这并非固定不变，手术方式会随着术中诊断而产生变动。
从检查来看，路德维希元帅就是腰4-骶1的椎间盘突出。
至于突出的类型，是中央型、外侧型、还是远处外侧型，是单纯的膨出、突出、脱垂还是游离在外，卡维没办法做判断，一切就等着手术开盲盒。【4】
现在经过大半个小时的开窗准备，盲盒已开，透过硬膜拉钩牵拉走硬膜囊拉开的间隙，卡维看到了一块巨大中央型腰椎间盘突出。【5】
它所占的范围不仅压迫住了神经根，还挤压了整个椎管。
单从这块乳白色的突出物就能感受到这些年元帅的腰腿有多难受，下半身一直维持在瘫痪
的边缘，简直就是折磨。要是再往外突出得严重一些，说不定就会出现马尾综合症。【6】
刚开的窗口太小，视野根本装不下突出的椎间盘，至少卡维看不到它的边缘。椎间盘切除只用于少量突出，尤其是对椎间孔神经根的压迫，如此大范围的中央突出显然已经超出了手术指征。
再用简单的椎间盘切除效果非常有限，而且很有可能复发。
老元帅身体还算硬朗，可年纪到了这个地步经不起二次手术，乙醚、手术创伤导致的出血、感染都相当要命，卡维不希望。
「简单的切除估计不行了。」卡维眯着眼睛回忆着骨科面对巨大椎间盘时的处理方式。
四人站在手术台边眼巴巴地看着他，椎间盘切除可是他们反复练习修改了好几次的术式，应该是能应付绝大多数情况才对，怎么说改就改了？
卡维不是没想过椎间盘切除无效的情况，除了和他们一起在尸体上复盘了标准椎间盘切除术外，他也做了其他准备。
现在问题是改成什么手术？
如果考虑老元帅的身体情况，选择简单一点的话，就是做广泛的全椎板切除术。手术方式就是把整个腰4-骶1的后侧椎板包括棘突全部切掉敞开，盖上椎旁肌群就够了，给予压迫的椎管一个向后缓解的区域【7】
但
卡维马上意识到这样的手术不太行。
广泛的全椎板切除术虽然效果不错，但会去掉嵴柱后方的骨性结构，尤其在累及到关节突的时候，肯定会引起术后嵴柱不稳。【8】
嵴柱机械性不稳会影响日常生活，并不比椎间盘突出好多少。
卡维拿着手里的骨膜剥离器，轻轻地在椎体上画了两条线。难道只做有限的减压？保留棘上韧带、棘间韧带和棘突，只把双侧椎板切掉？【9】
这样做确实可以保留下嵴柱后方的骨性结构，嵴柱也不至于失稳
卡维又检查了一遍老元帅的腰椎，因为长期椎间盘突出造成椎管内的刺激，骨膜周围已经形成大量增生性骨赘。不管怎么看，嵴柱后方的结构都已经没有保留的必要了，留着也会反向刺激椎管中央的嵴髓。…
椎板全切是必然，看来要用上那个东西了。
「给我咬骨钳、骨蜡和砂纸。」卡维迟疑了片刻，在脑海里做了做出了决定，开始分离左半侧的椎旁肌群，「我要把嵴椎后方的棘突全切掉，然后再将椎间盘内彻底清除干净。」
「全切掉？那老元帅还能直起腰来么？」
「做固定修补就行了。」卡维没有说太多，快速做好另一侧的骨膜剥离，接过了希尔斯递来的咬骨钳，直接用在了棘突上，「病人毕竟60岁了，咱们要速战速决。」
咬骨钳的作用还是切掉没用的椎板，骨蜡用来止血，砂纸则是用来将锐利的切面打磨光滑【10】。层出不穷的新玩意儿看得他们眼花缭乱，毕竟在尸体身上做练习完全没必要用到这些东西。
「这是」
「是蜂蜡，我还混入了一点石蜡和植物油，经过消毒冷却后成了这种固体。」卡维用手心的温度给蜡块加热，然后涂抹在静脉窦不断往外渗血的断口上，「等止血完成后，再用一小片砂纸，稍稍打磨一下」
之前椎板切除范围有限，出血不算多，可以用纱布按压自行止血。
可现在需要大面积切除，范围波及到了腰4下缘、整个腰5和骶1上缘，普通的按压完全不够用。骨骼内有大量静脉窦，切除后出血流速不大，但很难止住。倒不是怕老元帅失血过多，主要还是会影响手术区域的视野。